Gouvernement de l'Ontario

Tribunaux décisionnels Ontario
Commission de la sécurité-incendie

15, rue Grosvenor, rez-de-chaussée
Toronto ON M7A 2G6
Téléphone : 416-326-1356 / 1-888-777-3616
Téléimprimeur (ATS) : 1-800-855-0511
Télécopieur : 416-314-4270 / 1-800-720-5292
Site Web : tribunauxdecisionnelsontario.ca/csi
Courriel : FSCregistrar@ontario.ca

Avis d'appel
En vertu des art. 26 et 36 de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie

Renseignements importants

Utilisez ce formulaire pour interjeter appels en vertu des articles 26 et 36 de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie.
Vous devez remplir toutes les sections de ce formulaire et y joindre tous les renseignements/ documents supplémentaires requis. Le traitement de votre requête risque d’être retardé s’il manque des renseignements.
Vous avez le droit de vous faire représenter. Si vous avez un représentant, demandez-lui de remplir le formulaire Déclaration du représentant et joignez-le à ce formulaire.

1. Adresse du bien-fonds en litige

Numéro de bureau
Numéro de rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postale

2. Coordonnées du appelant

Nom
Prénom
Initiale du second prénom

Adresse

Numéro de bureau
Numéro de rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal

Nº de téléphone
Nº de télécopieur
Courriel

3. Renseignements sur l’ordonnance visée par votre appel

Date à laquelle l’ordonnance a été rendue (aaaa/mm/jj)

J’ai joint, tel que requis, copie de la ou des ordonnances ou avis de retrait visés par mon appel Oui Non

4. Motifs de l'appel

Expliquez en détail les motifs pour lesquels vous interjetez appel.
Si vous manquez d’espace, ajoutez des pages supplémentaires.

Veuillez indiquer si vous aurez besoin des services suivants lors de l’audience Services en français Services d’interprétation gestuelle

5. Reconnaissance

Lisez attentivement ce qui suit, puis cochez la case ci-dessous pour confirmer votre déclaration, signez et datez le formulaire.

J’ai rempli toutes les pages de ce formulaire et joint toute la documentation requise. Je comprends que si je présente un formulaire incomplet, mon appel risque de ne pas être traité.

Nom

Signature

Date (aaaa/mm/jj)

La Commission de la sécurité-incendie (CSI) recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire en vertu des articles 26, 33 et 36 de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l'incendie. Ces renseignements sont recueillis afin de mener une instance devant la CSI. Si vous avez des questions sur la collecte de ces renseignements, veuillez appeler la Commission de la sécurité-incendie au 416-326-1356 ou sans frais, 1-888-777-3616 ou téléimprimeur (ATS), 1-800-855-0511.

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